DR. Laurent Sitruk
Étape 1
Nom :
Prénom :
Email :
Téléphone :
Date de naissance :
Votre taille (cm) :
Votre poids (kg) :
Sexe :
Homme
Femme
Fumeur :
Oui
Non
Diabétique :
Oui
Non
Trop de cholestérol ou trop de triglycérides :
Oui
Non
Consommez vous plus de 3 verres d’alcool (vin, whisky ..) par jour :
Oui
Non
Avez-vous déjà eu le COVID :
Oui
Non
Avez-vous déjà eu un infarctus, un pontage, la pose de stent ou un AVC :
Oui
Non
ÉTAPE SUIVANTE
Avez-vous de l’hypertension artérielle ou prenez vous un médicament pour la tension :
Oui
Non
Est-ce qu’un membre de votre famille a eu un problème de cœur (un infarctus, un pontage, la pose de stent …) ou un AVC :
Oui
Non
Avez-vous des douleurs à la poitrine :
Oui
Non
Faîtes vous de l’apnée du sommeil :
Oui
Non
Avez-vous plus de 3 réveils la nuit :
Oui
Non
Avez-vous des vertiges ou des sensations d’instabilité :
Oui
Non
ÉTAPE PRÉCÉDENTE
ÉTAPE SUIVANTE
Ronflez vous :
Oui
Non
Etes vous fatigué ou avez-vous des somnolences :
Oui
Non
Avez-vous des palpitations ou des sensations de cœur irrégulier :
Oui
Non
Avez-vous déjà fait des malaises ou perdu connaissance :
Oui
Non
Avez-vous les jambes lourdes :
Oui
Non
Avez-vous des sueurs la nuit :
Oui
Non
Avez-vous des troubles de la mémoire :
Oui
Non
Etes vous anormalement essoufflé(e) :
Oui
Non
Avez-vous souvent des maux de tête :
Oui
Non
ÉTAPE PRÉCÉDENTE
SOUMETTRE
Merci d'avoir rempli ce formulaire, voici la liste des examens à passer :
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